“Políticas públicas en salud” Dr. Hugo Spínelli

Buscando por internet encontré una transcripción de una charla de Spínelli que abarca temas como la medicalización de la sociedad, el concepto de salud, el rol de los médicos y de los actores sociales y los intereses de los gremios, las prepagas y el gobierno.

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“Políticas públicas en salud” Dr. Hugo Spínelli
Marzo 5, 2008 — fenadu

En esta ocasión contamos con la presencia del Doctor Hugo Spinelli, quien se desempeña como director de la Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud y como Director del Área de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús. Además, se encuentran presentes compañeros de Hurlingham, La Matanza, Tigre, La Plata, y Merlo. Entre los temas planteados figuran los problemas respiratorios, la falta de cloacas, la educación sexual, el VIH- SIDA, las adicciones, la prevención, el estado del sistema y las políticas de salud pública argentina.

Hugo Spinelli: Yo escuchaba las presentaciones, y las demandas constituyen un abanico muy amplio de necesidades: Eduardo planteó los problemas respiratorios y Francisca siguió con el problema de las cloacas y las calles. Y la pregunta es: ¿Qué puente hago entre los problemas respiratorios y las cloacas y las calles? Y en el medio tengo que hablar de salud. ¿Tienen algo que ver estas cosas, o hay algo que esté equivocado? Todos acá pensamos que sí, en el caso de las cloacas, porque los seres humanos estamos respirando el aire contaminado, todas las pestes que acarrean las aguas servidas y después si las calles no están parejas juntan agua…Por lo tanto, en cuanto a este tema, ¿quiénes son, en la sociedad, los que saben de salud?

Participante: Se supone que los médicos…

Participante: De los problemas sabemos nosotros… la gente humilde, la que está enferma.

La formación en medicina: desconocimiento de la salud

Nosotros los médicos hemos sido formados para la solución de la enfermedad y generalmente sabemos muy poco de la salud. Pero, además, las cosas que tienen que ver con la salud de la gente no se relacionan con el campo de la medicina. Por lo tanto, pedirles salud a los médicos es una demanda equivocada. ¿De qué depende la salud o el bienestar de la gente? Depende de las cloacas, de la casa, del trabajo, de la capacidad de entender el conflicto. Eso es la salud de una persona. Los médicos pueden intervenir en la recuperación de una persona cuando está enferma y evitar que aparezcan algunas enfermedades. Entonces, me parece que esto es una discusión y un concepto muy importante a tener en cuenta, porque sino lo que se provoca es que se pone a un sector a cargo de una demanda que debe quedar en manos de quienes son actores de esa situación. Si la gente se está enfermando por un problema respiratorio, lo cual es muy frecuente en estas épocas, algo de eso tiene que ver con los virus, pero no todo.

Empezar a apropiarnos, en tanto ciudadanos, del tema de la salud y no dejársela a los médicos – que, insisto, no saben nada de salud – es un ejercicio de la ciudadanía. Ahora eso implica – como ustedes dicen – por ejemplo, ver el tema del aire: si ese aire que respiramos es un aire puro, o provoca también problemas respiratorios. Tal vez es la causa del problema. Es decir, si yo estoy viviendo al lado de una fábrica que contamina o al lado de un campo en el que pulverizan con algo tóxico que provoca lesiones respiratorias, no tiene ningún sentido, después, poner un hospital al lado para curar las enfermedades respiratorias. Es un razonamiento lógico: la solución no está en crear un hospital, sino en evitar que esa fábrica siga contaminando.

Ahora bien -y ésta es una conclusión histórica-, la medicina ha sido un gran controlador social, la medicina se ha apropiado del problema social haciendo que la gente piense que muchos de los problemas de la enfermedad tienen que ver con desgracias, maldiciones, con virus y solamente con eso. Y me parece que esto quita al resto de la sociedad herramientas para poder actuar. Si los problemas son médicos, entonces pidamos médicos. Pero pedimos médicos y creamos los hospitales, y no se solucionan los problemas. ¿Será que tenemos mala suerte, que vienen mal los médicos?

Muchos dicen que el problema es que al gobierno no le interesa el pueblo argentino. Supongamos que llegara un gobierno al que le interese, también tenemos que cambiar nosotros. Porque si nosotros seguimos viendo los problemas como originados por una causa médica, ¡tenemos el paradójico problema de cómo entender el problema! Entonces me parece que los de salud son, efectivamente, problemas, pero no estoy planteando que salgan a vacunar, no estoy pensando que ustedes salgan a hacer control de peso y talla como si fueran mano de obra barata para poder hacer controles de salud. Estoy pensando en la comunidad como ejercicio de ciudadanía, en poder controlar elementos que son nocivos para la salud como son el tema del aire, de la tierra, del agua, de los alimentos.

Por ejemplo, ¿qué sabemos de los niveles de contaminación de la tierra del conurbano? Nada. Si ustedes quieren salir a buscar datos sobre los niveles de contaminación en el conurbano, no existen o no se los van a dar. Porque lo que circula es que hay niveles altísimos de contaminación y a partir de eso es probable pensar en cualquier tipo de enfermedades. Entonces después nos sensibilizamos y hacemos grandes campañas televisivas porque hay que buscar un hígado para una pobre nenita que está enferma; todo un drama, lo cual es un drama en sí, pero sin historia, y se problematiza una foto con la cual se ganan fortunas. En la época del 1 a 1 una operación de trasplante de hígado costaba 80 mil dólares, es decir, mucha plata. Ahora en ningún momento van a ver que los encargados de trasplantes del sistema de salud pública se pregunten “¿por qué esa chica?”. Esa y otros montones de personas, que si uno empieza a estudiarlas provienen de zonas muy marcadas del país. O será que en realidad no tienen mala suerte sino que están viviendo en áreas que tienen algún grado de contaminación.

Otra cuestión son los alimentos: qué calidad o qué control hay sobre lo que comemos, y por otro lado, qué control hay sobre los medicamentos que usamos. Ahora no quiero instalar una “onda” paranoica entre ustedes, de manera tal que hoy lleguen a sus casas y no coman, no tomen agua, no miren al vecino, no respiren. La idea no es ponerlos paranoicos, sino tratar de correrlos de la idea de que la salud es un problema de los médicos. La salud es un problema de la sociedad, la enfermedad puede ser a lo sumo un problema de los médicos. Cuando digo médicos me estoy refiriendo a todos los profesionales de la salud, médicos, psicólogos, trabajadores sociales, trabajadores de la salud. Porque si no hacemos este quiebre vamos a seguir dejando un tema muy importante en manos de un sector que maneja mucho dinero. Por ejemplo, tomando la gran torta de lo que produce la Argentina, en Producto Bruto Interno (PBI), ¿cuánto es lo que gasta en salud nuestro país? Es decir si uno tiene el 100 % de lo que produce la Argentina, el campo, la industria, etc., ¿cuánto se destina a salud?

La importancia de construir actores sociales para el cambio

Hugo Spinelli: Yo entiendo la preocupación que me transmiten por los chicos que van a la escuela por calles no asfaltadas, en barrios sin cloacas, con problemas constantes de asma también en los adultos. Entonces lo que hay que hacer es tratar de buscar formas de organización para que las calles que se dicen que están asfaltadas estén asfaltadas. Y si no lo están, buscar un mecanismo para hacer una denuncia pública, y si alguien tiene que ir preso por quedarse con la plata del asfalto, que vaya preso. La connivencia en los medios o en los gobiernos, como dicen ustedes, existe. Entonces hay que construir actores que tengan fuerza de manera tal que cuando vayan al municipio y presionen, tengan miedo porque saben que se trata de un movimiento social en serio. En esto yo no tengo recetas. Estoy tirando pistas…

Participante: A mí me parece que los profesionales que tienen parte del conocimiento tendrían que atender la salud, porque atender la enfermedad es andar atrás de una aspirina que calma el dolor de cabeza; son los profesionales los que tienen que ir detectando el problema, y yo he visto pruebas claras de esto. En Perú, cuando hubo cólera, los médicos cubanos fueron y detectaron que si no cambiaban el estado del agua la situación iba a seguir igual. Eso me hace ver que los médicos son los que tienen que estar conjuntamente con nosotros llevando adelante las cosas para modificar esta realidad. Los médicos, porque tienen el conocimiento y saben que en tal barrio, por ejemplo en Camet, Mar del Plata, los pibes tienen diarrea porque el agua es mala. Los médicos y los vecinos dicen que el agua es mala y hay diarrea permanentemente, entonces hay que salir con el conocimiento y la fuerza que tiene la gente para transformar esa realidad. A mí me parece que las cosas no están separadas, están juntas… Y con respecto a las cloacas, tan importante en el tema de la salud, también. Lo que pasa es que a veces nosotros en la comunidad vamos a la salita cuando el chico se nos enferma, no tenemos la capacidad de ver que en realidad se están enfermando porque el agua está contaminada por el tema de las cloacas. Entonces a veces es bueno acercar ese conocimiento entre los profesionales y la comunidad porque nosotros solos no podemos, y ellos tienen el conocimiento. Lo mismo pasaría con cualquier otro tipo de cosa. Yo creo que sí es cierto que hay que organizar algo que nos permita transformar esta realidad, pero también tenemos que estar acompañados por los profesionales que digan: sí, acá hay diarrea porque hay escherichia coli en el agua, y hay que ver qué es lo que se hace, instalar el agua potable para que la gente no siga tomando agua de la bomba.

Hugo Spinelli: Lo que pasa es que los médicos en las universidades, por lo general no son formados para atender esas cuestiones. Los médicos, en las universidades, quieren formarse con una mirada más centrada en atender la enfermedad y la enfermedad como cosa individual, no social.

Empezamos a ver una cosa muy compleja que no tiene resolución en ningún país; es un tema muy complejo, por lo cual no lo vamos a resolver nosotros acá. Mi propuesta es problematizar y evitar simplificar el problema. Se están empezando a mezclar cuestiones, lo cual me parece sumamente interesante: un problema es la formación de los profesionales, que no es un tema menor; otro es la concepción que tiene la comunidad sobre las enfermedades, porque muchas veces la comunidad está subordinada a este saber médico y piensa a la enfermedad como un problema interior. Ese médico a su vez, cuando habla con la comunidad, termina diciendo cosas con la mejor de las intenciones, y con fundamento científico, pero que terminan siendo absurdas. Por ejemplo, varios de ustedes propusieron el tema de la prevención. Está bien, la prevención en salud es muy fácil: “usted lo que tiene que hacer es llevar una vida saludable, por ejemplo, comiendo comidas sanas, verduras ecológicas, pollos ecológicos”. Entonces cuando la persona va a comprar pollo ecológico se da cuenta que cuesta cinco veces más que el otro pollo. Después tiene que lavarse los dientes tres veces por día, dedicarle una hora a caminar y si puede tiene que hacer golf o natación. Entonces se termina hablando de otra persona y no de la vida de uno. Conclusión: esa prevención es posible para alguien que vive en Barrio Parque.

Encerrarse no es la solución. Lo que hay que hacer es pensar estos temas que nos afectan a todos de manera conjunta. Los médicos y los profesionales cuando quieren salir de este modelo también tienen dificultades. A veces, por sus propias limitaciones de formación y otras, cuando quieren salir, es la misma gente la que dice “este no es un buen médico”. Pero el tipo es honesto porque le dice: “mire, usted tiene un virus y para el virus no hay remedio”, pero uno ya viene formado con la idea de que el medicamento tiene un efecto mágico. Entonces acá hay un problema de competencia. Yo fui pediatra durante un tiempo y tuve en un momento dos escenarios distintos: una consulta en el domicilio que me podía llevar 15 minutos y de la cual podía salir como el mejor médico, que me acompañaran a la puerta y me despidieran bien; o durar media hora y que me miraran con cara de “este tipo no sabe nada”, con suerte me acompañaban y no me despedían nada bien. ¿Cuál es la diferencia entre aquella que me llevaba 15 minutos y la otra que me llevaba el doble del tiempo de trabajo? En el de 15 minutos yo daba remedios… yo entraba y decía: tiene una otitis. Para saberlo hay que mirar con el endoscopio en la oreja a un “chiquitito” que está a los gritos pataleando, ¡hay que ser Maradona para hacer el diagnóstico! Pero uno hacía el gesto y decía “denle esto” y te decían “gracias doctor” y calmabas a todos. Ahora, si vos le decías al médico: “usted bajo un juicio asegura que el paciente tiene una otitis”, el 49 % te diría “no, no lo puedo asegurar”. En cambio si vos te quedabas hablando y decías: mire, esto puede ser un virus, puede estar incubando algo, hay que esperar”, uno era muy honesto pero le transmitía toda la angustia a la familia. Esto me pasó a mí cuando dejé de ser pediatra y pasé a ser padre, me di cuenta que una cosa es decirle a las madres que aguanten 48 horas, que la fiebre ya se le va a pasar, y otra cosa muy distinta es ser padre y aguantarse al propio hijo 48 hs con fiebre. Entonces, estas cuestiones me parecen que son necesarias que las charlemos entre la comunidad y los sectores profesionales para poder hacer algunos acuerdos para avanzar. Si no, hay actores con intereses muy importantes que trabajan sobre esta contradicción.

La definición de salud y los intereses en juego

Aquí me plantean dos posiciones encontradas: por un lado, uno se queda tranquilo cuando le dan la pastillita, el remedio ese que no crece de una plantita sino que lo produce un laboratorio, y detrás hay toda una campaña publicitaria para que uno vaya y lo compre, o para que lo compre una obra social o un hospital, pero en cualquier caso la cantidad de plata que se maneja es importante y obviamente no están dispuestos a pagarla. Entonces hay un sistema económico que actúa sobre la enfermedad: es preferible que estés enfermo así le compras la pastillita y no que comas bien para evitar la enfermedad. Pero por otro lado, los medicamentos son necesarios, a veces, y cuando yo tengo un dolor muy agudo, la verdad no me importa si está financiado por el capitalismo internacional. Entonces, ¿qué voy a decir?, ¿”Me niego a que se me vaya el dolor porque esa droga es del imperialismo, atrás con esa droga”…?

¿De qué estamos hablando?, ¿es un negocio chico o es un negocio grande? Esto representa el 9% dentro del PBI (Producto Bruto Interno). En la época del 1 a 1 la Argentina gastaba 25 mil millones de dólares, mucha plata Lo que está implicado es lo que gasta el Estado, lo que valen los medicamentos, lo que pone la gente de su bolsillo. Cuál es el punto: que si es un negocio que mueve el 9 % del Producto Bruto Interno – que actualmente debe representar cerca de 45 o 50 mil millones de pesos -, indudablemente no debe ser la unión de unas bellas almas procurando el bien de la humanidad, y ahí adentro debe haber de todo. ¿Por qué? Porque hay mucho dinero en juego. Si ustedes piensan que durante los ‘90, en la nefasta década menemista, las principales empresas de medicina prepaga fueron compradas por bancos internacionales, la pregunta es: ¿cuál era el interés del banco HSBC de comprar una empresa como Doctos, que era una empresa prepaga? ¿Solidaridad? ¿Preocupación por la salud de todos? Claro que no: son sectores de alta rentabilidad.

Entonces tenemos que tomar conciencia de que tenemos claro el problema, y de lo que hay que hacer. Pero no estamos solos en la cancha. Hay otros sectores con intereses muy importantes: el poder de los laboratorios, el poder de ciertos sectores médicos que ganan fortunas. Si ustedes analizan todo el sector de la medicina privada de la Argentina de los últimos 20 años, verán que se ha refugiado en el denominado “tercer sector”, que es el que se dedica a la provisión de servicios de diagnóstico e imágenes: todo lo que es laboratorio, rayos, radiografías. Es decir, el sector público prácticamente no tiene nada de eso y tiene que salir a comprárselo al sector privado, que se asegura ahí la alta rentabilidad; porque no es rentable para el sector privado tener un consultorio público, pues no sabe lo que le va a tocar. Entonces elige población, pero selecciona jóvenes y sanos, y les hace pagar una cuota por mes. Claro, si es gente sana y quiere hacer negocio.

Lo que se empieza a plantear como discusión política es qué concepción tenemos de la salud: si la salud es un bien de mercado o es un derecho social. Esto hay que discutirlo fuertemente porque este es un tema que a ustedes les compete en tanto integrantes de movimientos sociales. Esta es una discusión no menor. Si entendemos que la salud es un bien de mercado, obviamente estamos aceptando que haya salud para pobres y salud para ricos. Que las hay: por ejemplo, basta tomar una revista de Aerolíneas Argentinas para ver que hay no menos de 15 hojas enteras dedicadas a publicidades de salud, sobre cirugías oculares, cirugías estéticas, resonancias, es decir, sectores de alta rentabilidad que están trabajando con una “elite” de la sociedad a la que inclusive le plantean el turismo en salud: “venga a Bs. As, y de paso se hace una cirugía plástica, todo por un mismo precio”. Esto implica hablar de la salud como un bien de mercado: si yo puedo comprarme ropa de tal o cual marca, puedo acceder a este sistema de salud. Ahora, si yo me corro de esta cuestión y digo: la salud no es un bien de mercado, la salud es un derecho social, indudablemente eso va a afectar a intereses económicos muy importantes que van a ofrecer resistencia. O la vamos a ofrecer nosotros si ellos logran avanzar y dicen “a partir de mañana se acabó la salud gratuita, todo el mundo tiene que pagar”. ¿Nosotros vamos a decir “qué mala suerte”, o vamos a salir a la calle a movilizarnos? Entonces ellos también se van a mover si pasa lo contrario – a mí me gustaría que dijeran “qué mala suerte”, pero sería muy ingenuo pensar así. Dada está situación, tenemos que tener organización y formación para movernos nosotros también. Instalar la idea de que la salud es un bien social, yo creo que es un avance y un desafío para los próximo años.

Y quiero contestar otra de las preguntas que planteaba uno de los compañeros: ¿cómo se hace para tener un sistema de salud público gratuito? Yo estoy de acuerdo con esa definición; pero eso se construye, y no con una ley, o al menos es insuficiente una ley. La Argentina está atravesado procesos en los que se votan leyes para garantizar sistemas. En el ‘73 fracasó rápidamente porque estaba planteado en términos de legalidad y no de legitimidad. Y acá en el tema de la legitimidad hay que empezar a hablar de un actor que no ha aparecido aún en la charla, y que son los gremios de la salud de la Argentina. Porque en muy pocos países, como en la Argentina, los gremios manejan importantes cuotas de dinero. Esto fue una discusión entre Ramón Carrillo y Evita, que Evita le ganó a Carrillo. Y yo creo profundamente que Evita se equivocó en asignarle a los gremios el manejo de la salud (y acá me he metido en un tema polémico, pero lo puedo decir sin problemas). En una sociedad como la nuestra, en la que hemos llegado al desastre por la aplicación del neoliberalismo, donde tenemos todavía un tercio de la población en la exclusión y la pobreza, a pesar de que esos indicadores han ido bajando, una discusión que los gremios tienen que darse es que Argentina gasta mucho en salud y tiene indicadores muy malos, y si no lo mejoramos un poco será el peor sistema de América Latina. Puedo tomar Costa Rica, que es un país mucho más pobre que nosotros con un carácter socialdemócrata; puedo tomar Cuba que es un país socialista y gasta mucho menos que nosotros, o Chile: los tres tienen mejores indicadores en salud que nosotros. Ahora vuelvo al tema de los gremios: al manejar la salud de los trabajadores, no lo han hecho en términos solidarios, por lo menos desde lo gremial. Díganme a qué gremio pertenecen y les diré qué calidad de salud pueden llegar a tener. Se ha generado, además, una distorsión en la oferta, de tal manera que se superponen ofertas de servicios. De modo que el movimiento sindical tendría que repensar si no debiera tener un acto de solidaridad, de conciencia sanitaria, de conciencia nacional para hacer, como en otros países, un fondo común con los fondos de la seguridad social y los fondos públicos, y resolver este primer elemento para constituir un sistema público nacional que es la fuente de financiamiento del mismo. Que son rentas generales que están yendo a las obras sociales. Pero la necesidad de un sistema de salud público y gratuito para mí es un proceso de construcción largo, difícil, en el cual hay que pelearse con muchos y a veces con los gremios, porque yo estoy seguro que hay mucho gremios que no van a adoptar esto, y va a haber muchos compañeros trabajadores a los que va a haber que recordarles su condición de trabajadores para que sean realmente solidarios, porque no sé si van a querer serlo, ya que es probable que pierdan algunos beneficios que les está dando su obra social sindical. Estoy trayéndoles la complejidad de este tema para ser honesto y no mentirles con la simpleza. No se trata de lo que yo quisiera hacer si jugara solo, sino que en esto hay mucha gente, mucha plata y muchos intereses en juego y si queremos participar exige de nosotros entender esa complejidad, formarnos, capacitarnos e intervenir con seriedad, aportando nuestro grano de arena para que lo que queremos hacer realmente se haga y no construyamos una derrota más.

Los procesos de construcción entre los movimientos sociales, el Estado y el gobierno.

Ustedes plantean varias inquietudes: cuál es la capacidad del Estado para modificar el escenario actual, y cuál es el rol que podrían cumplir las organizaciones sociales para construir una perspectiva distinta sobre la salud. También, cómo actúa el Estado en torno a la producción de medicamentos. Por otro lado, hay dudas sobre la ley de transplantes.

Primero tenemos que separar dos conceptos: una cosa es el Estado y otra cosa es el gobierno. Y nosotros estamos hablando de gobierno, y nuestra sociedad se caracteriza por tener una concepción ampliada, donde el gobierno es uno de los elementos en juego y en donde hay otros actores tan, o a veces más importantes que el gobierno en la toma de decisiones. Y eso tiene que ver con el espacio que da el gobierno a esos actores o no actores. Uno puede recordar la Ley de Patentes, y la presión que hizo el diario “La nación” tratando de imponer esa temática. Es decir, son actores que juegan y no debemos sorprendernos, sino que hay que pensar que defienden intereses que no tienen nada que ver con lo que yo opino, pero que hacen su juego. Nosotros también somos parte de ese Estado pero no tenemos el mismo peso en la sociedad, es decir, esta reunión no va a aparecer hoy en Telenoche, pero si acá estuviéramos reunidos los representantes de los tres primeros laboratorios y clínicas, hoy saldríamos en el noticiero. Entonces esto tiene que ver con que cuando empecemos a crecer y cuando hablemos digan: “epa, allá en la calle Pasco parece que se están reuniendo y están diciendo cosas”, y luego cuando salgamos y estén todas las cámaras ahí les pregunten qué dijeron… El desafío que tenemos nosotros es el de constituirnos en actores para que nos escuchen y para eso tenemos que tener trabajo gremial, social, el que sea.

Este es un trabajo nuestro que implica la presencia de los movimientos sociales en la sociedad y en el Estado. La Argentina no ha producido todas derrotas, nuestro país es un laboratorio en producción de movimientos sociales. En la dictadura surgieron los movimientos de derechos humanos, Madres, Abuelas; durante el liberalismo, todos los movimientos piqueteros y algunos movimientos aislados como las Madres del Dolor; también sectores de la Iglesia, que muestran que la Argentina tiene una dinámica social capaz de producir actores que reaccionen frente a estas cuestiones. Si lograran sistematizarse podríamos avanzar sobre algunos otros campos.

Con respecto a lo que preguntaba la compañera sobre las posibilidades del Estado, éstas tienen que ver con decisiones políticas, pero a veces sólo con ellas no alcanza, porque tengo que tener aliados que apoyen esas decisiones, y que se me entienda. A veces problematizar estas cuestiones con la sociedad no es fácil. Porque nuestro imaginario está más vinculado a cómo hacen las prácticas los modelos neoliberales, que a cómo nosotros decimos lo que queremos.

En el tema trasplante, no conozco a fondo la ley, pero insisto en ver por qué hay que trasplantar a la gente. Quiero poner en la foto toda la problemática, a esa persona que necesita el trasplante hay que operarla, sea rica o sea pobre, y quiero ver su caso y todos los casos: de dónde viene, en dónde vive, qué aire toma, qué alimento consume, qué fábrica hay alrededor y entonces después discutimos. Porque quizás hay que actuar en el lugar y disminuir los factores que aumentan la incidencia, porque no es feliz que al hijo de uno lo trasplanten. Lo feliz es que el hijo de uno no llegue a enfrentarse a esa situación. Hay que trabajar con esta consigna.

El tema de la producción de medicamentos también requiere mucho tiempo. Argentina es un país que está en condiciones de producir algunos medicamentos y lo hace, pero no tiene la posibilidad de producirlos todos, todos los que necesita. Para ello requeriría una gran inversión en ciencia y tecnología durante un tiempo prolongado que no son dos meses, en pos de lograr el desarrollo industrial y el conocimiento para producir esos medicamentos. Se trata de una definición política, es una cuestión para la cual van a tener que hacer un análisis económico, desde el cual dirán: no es eficiente el Estado produciendo medicamentos. Esto es discutible y es un tema estratégico: la producción de medicamentos tiene que ver con la soberanía nacional, pero al igual que el tema del sistema integrado de salud, son temas que deben ser leídos en términos de procesos de construcción del conjunto de los sectores, porque, si no, se trabaja en términos de consigna y se tapa la complejidad que implica a los actores. Desarrollar conocimiento y ciencia no es solamente “soplar y hacer botellas”.

Lo “normal” y lo “anormal”: la medicalización de la sociedad

Lo que yo quiero remarcar es que de todo esto que estamos charlando ustedes tienen conocimiento, tienen posición tomada, más allá de que hayan ido o no a la Universidad. Porque hablamos de la salud y de la enfermedad, que es un tema del día a día. Es como cuando decimos “que frío hace hoy a la mañana”, “qué lindo el gol de Tévez anoche”, “¿Y cómo anda?”, ese “cómo anda” remite a la salud y a la enfermedad… y la gente opina qué tiene y recomienda “Vaya a tal o cual médico”… La gente habla de estas cuestiones, no es que no sepa nada, y lo que sabe es que hay que seguir trabajando. Y sabe también que esto tiene que ver con la clase de medicina que criticamos, esta medicina ligada al medicamento como efecto mágico, en el que se asocia salud y enfermedad. Es decir, cuando dice salud está hablando de enfermedad igual que los médicos. Y asocia esta cuestión a una cosa individual, que tiene que ver con bichitos, microbios, algo que se cura con medicamentos de primera marca, y es muy raro que la asocie a hechos sociales o al medio ambiente. Y eso hace que opere con criterios que tiene que ver con lo que es normal y lo que no es normal. La sociedad, por distintas influencias, aprendió a operar con criterios de “normalidad” y “anormalidad” que son muy fuertes y operan independientemente de la ideología del sujeto. Y esto hace que los sujetos tengan discursos separados entre lo que dicen ideológicamente y cómo operan ante situaciones que no tienen que ver con lo que se entiende como la “normalidad”. Y se producen efectos de discriminación, porque la medicina ha sido una fuerte formadora de lo que se entiende por “normal” y “anormal”. Es un concepto muy estigmatizante, para tratar de demonizar distintos tipos de conductas: físicas, sexuales, estilos de vida, o lo que sea. Esos criterios de normalidad, que también los hemos incorporado, los hemos aprendido a través del ejercicio muy sutil, que han hecho los medios y la cultura, de enseñarnos a cómo ver el tema de la salud.

Hace poco se estrenó en la Argentina la película “XXY”, que trabaja de manera muy interesante esto de la normalidad y anormalidad, vista desde los problemas genéticos de una chiquita que aparenta tener dos órganos, es decir, dos sexos, y toda la vinculación entre el padre y el médico, quien a su vez tiene un hijo, y toda la cuestión de la relación que se da alrededor de él. Aborda muy bien el tema, y como siempre el arte es mucho más claro que la ciencia para problematizar los preconceptos que hay con ciertas cosas y cómo operamos a través de ellas. Todas estas cuestiones relacionadas con el tema de la normalidad hacen que tengamos, también, pensamientos muy mágicos con respecto a la cura de los procesos. Eso nos permite pensar relaciones lineales con estas cuestiones, es decir: hay una enfermedad, debe haber un bichito. Pongo el remedio, mato el bichito y se va la enfermedad. Es cierto que puedo pensar que esos elementos estaban presentes, pero además podría pensar que ese señor que tiene tuberculosis trabaja en una mina, y quizás si hubiera trabajado en un banco no hubiera enfermado de tuberculosis. Quizás se hubiera muerto de un infarto, pero ese es otro problema.

El tema del trabajo no se menciona, fíjense que ninguno de ustedes relacionó salud y trabajo, a pesar de que está en su campo. Pero no es un problema de ustedes, piensen en los programas que bajan a los barrios, piensen en las salas de un hospital, y el área trabajo no existe. Tenemos programas materno-infantiles, programas para la mamá adolescente, programas para las madres, para los viejitos, pero alguien que hable de la salud del trabajador no existe. Sin embargo en la Argentina se mueren miles de personas por año por causas relacionadas con el trabajo. ¿Por qué de eso no se habla? Me parece que nosotros tenemos que empezar a problematizar, a discutir con nosotros mismos cómo vemos ese sector; si no, vamos a terminar reproduciendo la misma situación, a pesar de nuestros desacuerdos, porque vamos a llevar adelante una discusión que lo que hace es terminar convenciéndonos de que lo que se necesitan son más médicos, más medicamentos y más hospitales.

Ustedes me dicen que lo que yo planteo es un problema muy amplio que involucra a los gremios, a las patronales que no cumplen con las normas de salubridad y a quienes habilitan las fábricas, y que también hay un desconocimiento y una desorganización general porque la gente solo problematiza estas cuestiones cuando se le enferma un chico. A eso Michel Foucault[1] lo llamó “medicalización”, es decir, cuando la medicina se apropia de los problemas sociales y los controla. Y eso es un gran éxito del capitalismo. Es decir, la capacidad de apropiarse de los problemas sociales y transformarlos en problemas médicos, con la cual le tapo la boca a cualquiera. Lo que tenemos que hacer es desarmar ese proceso de “medicalización”, dejándole a la medicina que trate aquellas enfermedades para las cuales sí tiene eficacia, y dejar que aquellos problemas sociales los discuta la sociedad. Esto sólo es posible hacerlo si el conjunto de la sociedad empieza a discutirlo, porque hay actores muy interesados, que están ganando mucho dinero y están interesados en que la cosa siga así. Y eso tampoco se puede ganar por ley. Porque si cambio la ley y hay actores que están en contra, y la gente no entiende, me quedo sólo y no tengo ninguna alianza. Hay que empezar a problematizar.

Si me dicen que hay sectores políticos a los que les conviene que haya hambreados y enfermos, porque así se aseguran un caudal de votos, yo les digo: supongamos que hubiera otro dirigente político que fuera al barrio de ustedes e hiciera una propuesta de escuchar las demandas, es muy probable que las demandas sean las de hacer un hospital. Yo les aseguro que lo que menos necesitan ustedes en ese barrio es un hospital. Ustedes necesitan un buen centro de salud, cómodo, limpio, con gente atendiendo gente, y nada más que eso.

Hay dos cuestiones que quiero que queden claras: la salud es un instrumento de la política, es un instrumento de control social (es decir que los políticos que utilizan la salud son coherentes con lo que piensan). En otras palabras, la medicina sirve para controlar políticamente. También dije que el sector de este complejo salud-enfermedad, es un excelente negocio que mueve el 10 % del PBI. Por lo tanto que haya intereses, y gente que esté vinculada a esos intereses es un dato de la realidad. Ninguno de los dos elementos anteriores debiera sorprendernos. Puedo decir a mí no me gusta, pero no se juega sólo, están los otros. Entonces acá hay que pensar cómo hacemos para vencerlos, para que nuestra palabra tenga algún peso. La salud representa fuertes intereses económicos; piensen, para tomar algún equivalente – si son memoriosos en historia – que a Lisandro de La Torre el problema de la exportación de la carne le valió el intento de asesinato en el Senado de la Nación, y en aquel momento se movía el 10 % del PBI en la exportación de carne. Son temas muy importantes, e indudablemente hay gente que está dispuesta a jugar lo que sea, ya que hay mucho dinero de por medio. Entonces, no debe sorprendernos que esto sea un negocio, y que se utilice políticamente. Lo que nosotros tenemos que hacer es preguntarnos si podemos hacer algo frente a eso, o es un campo perdido y hay que someterse. Yo creo que sí se pueden hacer cosas.

Participante: A nosotros en el barrio no nos hacen falta ni centros de salud, ni hospitales, hay instrumental para hacer análisis y todo eso, pero lo que sí estamos viendo es que la lucha se iba fortaleciendo, no sólo por la salud sino por ver cómo vivimos nosotros (las cloacas, los transformadores de electricidad, etc.) y chocamos con esto: cómo nosotros podemos trabajar y solucionar algo si no tenemos peso en el distrito, y si la gente no entiende que no se trata sólo de pelear por la salud en el centro de salud, sino por las condiciones de vida de los que estamos en el barrio. Es decir, tenemos enfermedades y mayor población por las condiciones de vida que llevamos. Entonces cuando nosotros empezamos a pelear por los centros de salud, también empezamos a pelar por las cloacas, y nos encontramos con esto que usted se preguntaba: o damos por perdida la lucha o logramos enfrentarlo solos porque la gente no relaciona un cosa con otra…

Hugo Spinelli: Eso es a lo que yo me refería, acá hay elementos culturales que no pueden ser obviados. Y el tema de la salud y la enfermedad en la medicina opera mucho sobre los niveles culturales, y se juegan muchos valores simbólicos. Hay distintas cuestiones que vamos incorporando como cosas normales y, después, cuando las queremos cambiar, aparecen como símbolos. Esto de la “medicalización” tiene que ver con lo que vos decís. Se nos construyó en el imaginario que la salud y la enfermedad se dan adentro del centro de salud, y esto representa un avance, porque antes se daba sólo en los hospitales, y ahora hay que ver qué sale del centro de salud. Ahora bien, esto es un proceso construido históricamente, donde va a haber que dar una pela más, como tantas que hay que dar en otros frentes.

Otra cuestión con respecto a los centros de salud, son los problemas dados por los horarios de funcionamiento. Ustedes me dicen que no van al hospital para no tener que pasar toda la noche allí, pero resulta que van al centro de salud a las 6 y a las 8 les avisan que el médico no va a venir. Es evidente que no funcionan como deberían. Entonces en los barrios tenemos que luchar, no por hospitales, sino porque los centros de salud estén bien equipados, con personal adecuado y con horarios de funcionamiento. Tienen que funcionar como mínimo 12 horas. Entonces, lo que hay que lograr es que estos centros de salud tengan controles de la población a través de los cuales vean si esos profesionales trabajan, o no. Y ese control de la población debiera estar ligado a descuentos, o no, de salarios. Entonces, si la población no empieza a poner controles… se producen defensas corporativas, o presiones corporativas a los políticos, que no logran sostenerla porque se enfrentan solos. Y yo diría que tenemos que llegar a la situación ideal, que los médicos sean elegidos por la propia comunidad, para que sea un médico de la comunidad. Porque está comprobado científicamente que el 80 % o 90% de los problemas que se dan en un barrio se podrían resolver con esos médicos en esos centros de salud. Entonces la gente no tendría que ir al hospital, pero asiste de todos modos por lo que la compañera dice: va al centro de salud y no sabe si va a estar el médico, si está el médico no sabe si tiene los remedios, y si no, no tiene rayos. Y como a la gente no le sobra la plata para andar viajando, se va directamente al hospital principal. Entonces se da el caso de una mujer que viene de Burzaco con un chico en pie y termina en el hospital Garraham. Una locura total. Totalmente ineficiente el gasto económico de un hospital de altísima complejidad, que cuesta millones, y que termina atendiendo a alguien con un problema de bajísima complejidad, que viene desde Burzaco. No merece ningún cálculo económico de esos que hacen los liberales para calcular la irracionalidad del gasto social. Y esto se da en este sistema. Una irracionalidad que tiene la ciudad de Bs.As: tenemos 32 hospitales y 35 salas de salud, en una ciudad en la que el 25 % de su población no tiene cobertura privada o de obra social; sin embargo, es la jurisdicción con mayor gasto en salud.

Nuestro país está lleno de inequidades, pero esas inequidades no son producto del caos, del desorden de papeles, sino que responden a distintos intereses que tienen una historia, que tienen elementos atrás, y que no van a dejar el espacio que ocupan libremente. Y uno no les puede decir por ley “córrase”, porque para hacer eso necesitaría mucho poder político, lo cual hoy en la sociedad argentina no está claro. Y por lo general hay sectores que siguen teniendo muchísimo poder. Entonces me parece que estos conjuntos deben comenzar a posicionarse en el territorio tomando el control de estas “instancias del Estado” – porque yo pienso que estas organizaciones son del Estado en tanto sociedad civil -, y empezar a trabajar. Implica también que cada uno de nosotros vea este proceso que ha hecho, de incorporar acríticamente ciertas nociones, conceptos, ideas, del campo de la salud. Nosotros reproducimos muchas cosas cuando hablamos de la salud, que nunca las pensamos, y cuando las pensamos nos damos cuenta de que estamos hablando de la salud producida por los chicos, o de la salud como una desgracia de algún Dios y la maldición de algo. No de la salud como un producto del lugar donde vivo, del agua, del trabajo, no como el producto de relaciones sociales que tienen lugar en una sociedad. Este me parece que es un elemento importante porque sino lo que puede llegarles a pasar a los dirigentes sociales es que van a ir adelante del movimiento y van a decir: “y ahora el hospital” y ustedes van a decir “no, el hospital, no”. Porque la gran mayoría de la población quiere hospitales, tal es así que el acto más demagógico que se ha cometido en las elecciones de la ciudad de Bs. As. fue prometer la creación de un hospital en Villa Lugano. Si hay algo que no necesita la ciudad de Bs. As. son hospitales, pero como nadie se banca el costo político de decir eso, en una ciudad en la que deberían cerrarse algunos hospitales, o fusionarse, y debieran multiplicarse por mil los centros de salud, todos los partidos dijeron “vamos a hacer un hospital en Villa Lugano”.

Ahí les queda a ustedes un camino difícil: tratar de desarmar esta lógica del poder de la medicina es muy complejo.

Conclusiones de los participantes

Participante: El centro de salud que hay en donde nosotros vivimos se quería cerrar, entonces nosotros impedimos el cierre, y lo que le pedimos al intendente fue que pusiera los profesionales necesarios porque ese centro tenía las condiciones para funcionar, nada más que faltaban los profesionales y más atención. Hoy el centro funciona a medias y todavía nosotros no podemos encontrar la forma de cambiar las cosas, y escuchándolo a usted entendí cuál es el modo: que el barrio se haga responsable del control para que esto funcione como tiene que funcionar, que sean los vecinos los que controlen en forma periódica los horarios que correspondan, las guardias y demás.

Hugo Spinelli: Un ejemplo que ustedes conocen y que sería bueno reforzar: hace dos o tres años había una madre con una chiquita con leucemia que trabajó el tema de los transformadores… Eso demuestra claramente como alguien pudo “desmedicalizar” su cabeza y dijo “no, acá hay algo”, e hizo una investigación que en términos científicos se llama “investigación epidemiológica” y fue – más allá de la exactitud de sus conclusiones -, un ejemplo de cómo alguien se resiste a un saber establecido que le da una explicación acotada, lo problematiza y va en búsqueda de otra explicación, y produce algo muy interesante como es la denuncia de un elemento de contaminación, que después termina difundiéndose por todo el país. Esta mujer no es médica, no trabajaba en ningún centro de salud, ni era instrumentada por ninguna fuerza política. Era alguien preocupada, que tuvo la capacidad de pensar una situación desde otro lugar, y de no quedarse con los modelos tradicionales de la medicina que tratan de “normalizar” estas cosas. Me parece que ahí ustedes tienen pistas de cómo buscar soluciones a los problemas que plantean.

Participante: Pienso que también es importante cómo vivimos nosotros, lo que pensamos habitualmente, el barrio, los vecinos, los trabajadores: es la forma cultural lo que también tendríamos que cambiar, porque nos adaptaron tanto a muchas cosas que nos hemos vuelto muy consumistas y no nos damos cuenta de muchos errores que cometemos. Me parece que desde ese lugar tendríamos que partir nosotros para que el barrio tenga fuerza y desde ahí reclamar a las instituciones; si no, lamentablemente vamos a estar solos y la gente nunca va a entender el por qué del reclamo porque nunca lo va a asociar con nada. Porque ya la salud va por un lado, el ferrocarril por otro, así que me parece que primero nosotros tendríamos que concientizar y charlar con todos y cambiar la forma de vida, pero culturalmente. Es decir, que el vecino tampoco tire la basura en el piso sino en el cesto de basura, que el barrendero no deje la basura en la esquina sino dentro de una bolsa, que el recolector pase así los perros no desparraman la basura…A esto me refiero: hay que cambiar la forma de vivir. Que no larguen el perro si están las bolsas de basura en la calle. Nos adaptaron a tantas cosas malas que pensamos que si aquel la tira yo también. O que si el ferrocarril va lleno me meto igual: Hay que esperar el otro por más que lleguemos tarde. Se que es difícil pero no es imposible… Hay que ir trabajando en el reclamo.

Participante: Por lo que venimos charlando, a mí me parece que queda muy claro de qué hablamos cuando hablamos de salud y es parte de la pelea que tenemos que dar. Estaba claro, por ejemplo hoy, cuando una compañera se preguntaba cómo salimos de la salita a plantear la relación con otras cuestiones, que tiene que ver en general con las condiciones de vida y las condiciones de trabajo y demás, y que esa es una discusión que hay que dar con los propios compañeros y con los propios vecinos para poder pensar las acciones que debemos llevar adelante sobre todas esas cuestiones. A mí me parece que es un resultado interesante empezar a darnos cuenta cómo tendríamos que ponernos a pensar y discutir estas temáticas, partiendo de los problemas concretos de salud y remontándonos a esas cuestiones que se relacionan con aquello que aparece inmediatamente para todo el mundo como problemas de salud, y así abrir a la consideración todos estos otros ítems. Yo creo que esa es una clave para ver cómo rompemos con ese concepto estrecho de salud que nos mantiene impotentes, incapaces de darle respuestas o por lo menos de hacerle planteos profundos a estas cuestiones, y que nos permite plantear un eje de trabajo de fondo en el marco de la Paritaria Social. La cuestión de la salud le aparece a todo el mundo como una cuestión prioritaria y nadie sabe muy bien qué clase de cuestiones están implicadas en eso. Todos sabemos que es importante y a cualquier lado que vayamos van a decir que trabajemos sobre tres áreas: salud, educación y trabajo. Parte de lo que deberíamos hacer es plantear cómo trabajamos desde lo que se percibe inmediatamente hasta estas otras cuestiones que hacen al contexto más amplio que genera esos problemas.

Participante: Yo quiero comentar sobre la prevención de VIH que hacemos: por ejemplo, nosotros a las chicas que trabajan en la calle les llevamos preservativos. Como no los vienen a buscar o no los van a buscar a los centros de salud, donde por lo general no hay porque el Ministerio de Salud no se los alcanza, nosotros los vamos a buscar a La Plata y después se los llevamos a la casa a las chicas que trabajan. Es una forma de hacer prevención. A la salita también llevamos folletería y todo lo que tenga que ver con VIH, es la única manera de prevenir. Y en la época de carnaval van las personas repartiendo a través de la murga. Es la única manera que tenemos para que la gente se informe, porque como no hay mucha información a nuestro alcance, yendo casa por casa es la única manera de prevenir el VIH…

Hugo Spinelli: Me parece que el tema de la salud tenemos que empezar a trabajarlo no solamente en espacios formales, que a veces suelen ser muy aburridos, sino también comenzar a atender el espacio de lo lúdico y el espacio de lo recreativo, invadir otros terrenos. De lo contrario, hablar de salud termina siendo aburrido. Hay que empezar a usar estas otras herramientas para meter el tema, y trabajar estos mensajes para que la gente empiece a interiorizarse en estas cuestiones. Realizar esta clase de charlas: no se obliguen a pensarla como “el Doctor” que viene a decir lo que está bien y lo que está mal, sino hacerlo ustedes aunque se equivoquen. Y aunque se equivoquen empiecen a ponerlo en discusión. Y no necesariamente desde el espacio formal, también puede ser, por ejemplo, la murga. En cualquier espacio de recreación hay que poner estos temas, a mi me parece que son espacios de promoción fuertes.

[1] Intelectual francés muy comprometido con los conflictos sociales de su tiempo, nació en 1926 y murió en 1984. Investigó y escribió, entre otras cosas, sobre el modo en que se formaron y establecieron las ideas de “normalidad” y “anormalidad” que funcionan en distintos campos como modos de disciplinar y controlar el comportamiento de las personas.